ALGEMENE ALLERGOLOGIE

Auteur:
A.P.H. Jansen, internist-allergoloog

*  UMC St.Radboud, afd. KNO-heelkunde, Nijmegen
** Allergologie Praktijk Arnhem

Samenvatting

Allergische aandoeningen zijn chronisch en ze zijn (nog) niet te genezen. De huidige behandelopties zijn allergeenvermijding, symptoombestrijding en allergeenspecifieke immunotherapie. In de afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar de ontwikkeling en de evaluatie van preventieve maatregelen ( waaronder dieetbeleid bij voedselallergie ). De resultaten hiervan zijn niet altijd eenduidig positief. Overbodige sanerings- en vermijdingsmaatregelen dienen vermeden te worden omdat ze bijdragen aan een verzwaring van de ziektelast voor de patiënt.

Inleiding

Terminologie en vormen van overgevoeligheid

Allergie wordt vaak onterecht synoniem geacht aan het begrip overgevoeligheid.

Overgevoeligheid in lichamelijke zin is een verzamelterm voor drie verschillende reactietypes op prikkels die afkomstig zijn van buiten het lichaam:

• allergie,

• hyperreactiviteit en

• intolerantie.

In de praktijk blijven microbiële oorzaken hierbij buiten beschouwing. Ook de afweer gericht tegen lichaamseigen prikkels, auto-immuniteit, wordt in deze definitie uitgesloten.

Allergie kan worden gedefinieerd als een immunologische reactie op soortvreemd materiaal die leidt tot een al dan niet reversibele beschadiging van de gastheer. De meest frequent optredende klinische presentaties van allergie zijn de aandoeningen die behoren tot het atopiesyndroom zoals rhinitis, astma, atopisch eczeem/urticaria en anafylactische reacties.

Atopie is een meestal overgeërfde neiging om IgE-antistoffen te produceren na contact met een kleine hoeveelheid allergeen en als gevolg hiervan de neiging om astma, rhinoconjunctivitis of eczeem te ontwikkelen. De termen “atopie” en “atopisch” dienen alleen gebruikt te worden om deze aanleg ( constitutie ) en deze combinatie van klinische verschijnselen aan te duiden. De term “atopie” moet met terughoudendheid gebruikt worden zolang voor overgevoeligheidsklachten nog geen IgE-antistoffen als oorzaak zijn aangetoond.

Door een allergische reactie neemt vaak de mate van overprikkelbaarheid van een eindorgaan (neus, longen, huid) in kwantitatieve zin toe. Dit fenomeen wordt hyperreactiviteit genoemd. Het bepaalt in belangrijke mate hoe sterk de patiënt zal reageren op vervolgcontact met allergene dan wel niet-allergene prikkels. Een bekend voorbeeld hiervan is het overmatig reageren op luchtwegirritantia zoals koude lucht, verfgeur en tabaksrook, maar ook op biochemische prikkelstoffen zoals histamine.

Intolerantie lijkt klinisch op een allergische reactie, maar is echter een niet-immunologisch gemedieerde reactie op externe prikkels zoals voedingsstoffen en geneesmiddelen. Het werkingsmechanisme van intoleranties berust op een orgaanspecifiek enzymtekort of ( verondersteld ) op rechtstreekse vrijmaking van oplosbare stoffen zoals histamine uit mestcellen. Bekende voorbeelden van intolerantie zijn de acetylsalicylzuur overgevoeligheid, de lactose intolerantie en  de additieven overgevoeligheid zoals voor sulfiet.

Allergische aandoeningen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld:

• naar orgaanlocatie (neus, ogen, longen, huid);

• naar symptomatologie (urticaria, eczeem, rhinitis, astma);

• naar tijdsbeloop (acuut, chronisch, bifasisch);

• naar ernst (lastig, chronisch ziekmakend, levensbedreigend);

• naar de aard van het allergeen (voedingsmiddel, huisstofmijt, stuifmeel).

De meest gebruikte indeling is die naar pathofysiologisch mechanisme volgens het klassieke schema van Gell en Coombs waarin allergische reacties worden onderscheiden in vier vormen (type I t/m IV).

Klassieke voorbeelden van een type-II- ofwel cytotoxische reactie zijn de bloedtransfusiereacties en de hemolytische anemie door sommige geneesmiddelen. Bij type-III-reacties spelen ‘toxische’ immuuncomplexen een belangrijke rol met als klinische voorbeelden de Arthus-reactie, de serumziekte en ziektebeelden zoals de extrinsieke allergische alveolitis. Type-IV-allergie wordt ook wel de cellulaire of vertraagd-type-allergie genoemd en is klinisch het meest bekend als het pathofysiologisch mechanisme van de contactallergische eczeemreacties.

Allergenen

In de afgelopen jaren is door moleculair-biologisch onderzoek inzicht verkregen in de structuur van epitopen en met behulp van gentechnologie zijn er nu zogenoemde recombinantallergenen beschikbaar voor onderzoek, diagnostiek en therapie.

Allergenen die betrokken zijn bij atopische allergie kunnen afhankelijk van de bron of drager onderverdeeld worden in categorieën:

• inhalatieallergenen (zoals huisstofmijt, stuifmeelkorrels, dierlijke huidschilfers en schimmels);

• voedingsmiddelen (zoals koemelkeiwitten, noten, pinda’s en fruit);

• beroepsallergenen (zoals latex, bloemen).

Niet-atopische, maar wel IgE-inducerende allergeenbronnen/dragers zijn bijvoorbeeld:

• angelgif (zoals bijen- en wespengif).

• geneesmiddelen (zoals penicilline).

Kennis van (het vóórkomen van) allergenen is essentieel bij de diagnostiek en de therapie van patiënten met een atopische allergie en ook een basisvoorwaarde voor verbeteringen in het preventiebeleid.

De voor Nederland belangrijkste inhalatieallergenen worden ingedeeld in binnenhuis- en buitenhuisallergenen.

In het binnenhuis is de belangrijkste allergeenbron huisstof. Dit bestaat uit een mengsel van sedimenten uit de lucht waarvan de samenstelling aanzienlijk wisselt afhankelijk van de plaats van stofbemonstering.

Binnenhuisallergenen komen vrijwel het hele jaar voor.

De belangrijkste allergenen zijn:

• de uitwerpselen van mijtsoorten behorend tot de Dermatophagoideae; deze microscopisch kleine spinachtigen gedijen vooral in een donkere, vochtige en gematigd warme omgeving waar voldoende voedsel is. Het hoofdmenu bestaat voornamelijk uit menselijke en dierlijke huidschilfers. Een ideale biotoop vinden ze in matrassen, vloerkleden en gestoffeerde bankstellen.

• het speeksel en de huidschilfers van harige huisdieren en de urine van knaagdieren:

• schimmelsporen in vochtige woningen:

• stuifmeelkorrels van windbestuivers (bomen, grassen en onkruiden).

• schimmelsporen in het vochtige najaar, vooral in een omgeving met rottend plantenmateriaal zoals de bladeren in een herfstbos.

Ondanks de ontwikkelingen in de allergeenresearch, is nog steeds de vraag niet goed beantwoord wat van een antigeen een allergeen maakt. Hiertoe is meer onderzoek nodig naar de aard en de structuren van allergenen, naar de allergische potentie van allergenen, naar betere detectiemethoden voor allergeenbelasting, naar dosisresponsrelaties van allergeenblootstelling en onderzoek naar veranderde allergenen zoals iso-vormen en genetisch gemodificeerde mutanten.

Prevalentie

Diverse epidemiologische studies waarbij gebruik werd gemaakt van objectieve criteria en gestandaardiseerde meetmethoden (bijv. PYAMA, ISAAC I en II, MAS-90), laten er geen twijfel over bestaan dat die toename geen toevalsbevinding is.

In Nederland wordt geschat dat 40% van de bevolking een atopische aanleg heeft en dat ongeveer de helft daarvan, dus ongeveer 1 op de 5 Nederlanders,  in meer of mindere mate daadwerkelijk allergische klachten heeft.

Veel onderzoek is momenteel gericht op het ontrafelen van de achtergronden van de atopische opmars.

Belangrijk voor dit onderzoek was en is het inzicht dat er naast genetische factoren ook inducerende (allergeenblootstelling) en adjuvante (virusinfecties, luchtwegirritantia) factoren zijn die het ontstaan van een klinisch relevant atopiesyndroom beïnvloeden.

Het familiaire voorkomen en de voorkeur voor overerving via moeder van ziektebeelden zoals astma, atopische rhinitis en constitutioneel eczeem waren al lang bekend en daarmee het belang van erfelijkheid van allergie.
In de afgelopen jaren is door genetisch onderzoek meer bekend geworden over de chromosomen die hierbij een rol spelen en ook over de genlocaties, de kopieersystemen van gen naar regulatoreiwitten en mede daardoor de klinische variaties van deze aandoeningen. Deze ontwikkelingen in de identificatie van het genotype van de atopische constitutie bieden in de toekomst overigens mogelijkheden voor therapeutische interventie.

De forse toename van atopische aandoeningen op vooral de kinderleeftijd kan echter niet meer alleen verklaard worden door een genetisch model. Een relatief lage overeenkomst voor atopische ziekten bij homozygote tweelingstudies ondersteunt deze bevinding. Een duidelijke aanwijzing voor het belang van de invloed van omgevingsfactoren vormen dwarsdoorsnede studies die zijn uitgevoerd in Duitsland. Door de hereniging ontstond een voor epidemiologisch onderzoek interessante situatie waarbij een genetisch en taalkundig homogene bevolking onderzocht kon worden die 40 jaar lang gescheiden was, vooral ten aanzien van leefomstandigheden. De prevalentie van atopische aandoeningen was in de jaren voorafgaand aan de Duitse hereniging in beide deelgebieden sterk verschillend; in het Oosten minder allergische aandoeningen dan in het Westen. Na de eenwording raakten de prevalentiecijfers geleidelijk in balans. Een verklaring voor deze opmerkelijke verandering werd gezocht in de ‘verwesterlijking’ van de leefomstandigheden in het voormalige Oost-Duitsland.

Daarnaast werden en worden er ook verklaringen gezocht en deels gevonden in een toegenomen allergeenexpositie, in de negatieve invloeden van milieuverontreiniging en in de afname van de infectiedruk op vroegkinderlijke leeftijd. Dit laatste verklaringsmodel wordt ook wel de “hygiëne hypothese “genoemd en gaat uit van de veronderstelling dat infecties op jonge leeftijd de synthese onderdrukken van specifieke IgE antistoffen (sIgE) door plasmacellen. In recente wetenschappelijke publicaties zijn er echter voor een aantal van deze verklaringsmodellen weer tegenstrijdige resultaten beschreven. Een aantoonbare invloed van omgevingsfactoren op het ontstaan van atopische aandoeningen is echter aanwezig en daarmee richtinggevend voor een belangrijke rol van preventieve maatregelen.

Etiologie

In de fase van allergeenblootstelling zijn de fysische en chemische eigenschappen en de moleculaire structuur van de allergenen van belang om het targetorgaan (neus, long, huid, maag-darmkanaal) te bereiken. De eigenschappen van het targetorgaan zelf en adjuvante factoren ( bijvoorbeeld allergeendragers zoals dieselpartikels, tabaksrook en sommige virusinfecties) dragen bij aan het contact maken met het immuunsysteem en het versterken van de plaatselijke immuunrespons.
Bij voedselallergie spelen in dit kader factoren mee zoals het gebruik van alcohol ( verhoogde darmdoorlaatbaarheid ) en gebruik van maagzuurremmende medicatie.

De immunologische verwerkingsfase van de IgE-gemedieerde allergie begint met de presentatie van de allergeenfragmenten door APC’s aan gespecialiseerde T-lymfocyten. De huid en de slijmvliezen van de luchtwegen en van het maagdarmkanaal zijn de barrières waar de allergeenpresentatie en de allergeenspecifieke T-cel activatie zich primair afspeelt. In deze “grensstreken” spelen ook epitheelcellen en fibroblasten een actieve rol.

antigeenpresentatie _ IgE-produktie _ mestcel-activatie _ uitscheiding mediatoren _ klinische effecten

Onschadelijke omgevingsantigenen (allergenen) komen binnen via slijmvliezen en worden opgenomen door antigeenpresenterende cellen (APC's) die ze bewerken en presenteren aan TH-cellen. TH-2 cellen secreteren cytokinen die B-celproliferatie induceren en een allergeenspecifieke IgE-respons veroorzaken. IgE bindt via Fc-receptoren (FcERI) aan mestcellen, waardoor deze gesensibiliseerd worden. Wanneer de gesensibiliseerde mestcel vervolgens in contact komt met allergeen, wordt het oppervlakgebonden IgE gecrosslinkt, wat door een toename van het intracellulaie Ca2- leidt tot afgifte van voorgevormde mediatoren, zoals histamine en proteasen, en nieuw gevormde, uit lipide afkomstige mediatoren, zoals leukotriënen en prstaglandinen. Deze autocoïden veroorzaken de klinische symptomen van allergie. Cytokinen komen ook vrij bij degranulatie van mestcellen en verhogen mogelijk de ontstekings- en IgE-respons. (Uit Roitt et al, 2000)

Kenmerkend voor de atopische activatie van T-lymfocyten is de proliferatie van T-helper cellen die naar de aard van hun lymfokinenprofiel ingedeeld worden in een TH2 subset; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld infecties waarbij juist de THI subset tot ontwikkeling komt.  De TH2-cellen produceren ondermeer veel interleukine-4, interleukine-5 en interleukine-13 en brengen speciale adhesiemoleculen tot expressie op hun membraanoppervlak. Beide aspecten zijn van belang voor de B-lymfocytrijping en de B-celswitch naar specifiek IgE producerende plasmacellen. De interleukine productie van de TH2-cellen is verder essentieel voor de rijping, de activatie en de overleving van eosinofiele leukocyten in de chronische fase van de allergische ontsteking.

De hoofdrol in de atopische reactieketen is weggelegd voor het allergeenspecifieke immunoglobuline E (sIgE). Deze antistoffen worden geproduceerd door tot plasmacellen gedifferentieerde B-lymfocyten onder aansturing van de TH2-cellen. Een toenemend aantal mensen hebben een genetische aanleg om makkelijk en in verhoogde mate dit sIgE aan te maken: die aanleg wordt een atopische constitutie genoemd. De sIgE’s circuleren deels als vrije antistoffen en deels gebonden aan basofiele leukocyten door het bloed; in de weefsels zijn ze vooral gebonden aan mestcellen. Wanneer twee of meer membraangebonden IgE-antistoffen aan een allergeen koppelen, reageren de bijbehorende IgE-receptoren in de celmembraan met elkaar waardoor mestcelactivatie optreedt, wat leidt tot het uitstoten van biogene aminen zoals histamine en tryptase maar ook de aanmaak en afscheiding van bijvoorbeeld leukotriëenen. Vooral histamine is een actieve mediator die na binding aan receptoren van vaten en zenuwen, verantwoordelijk is voor snel optredende allergische verschijnselen.

Een ander interessant kenmerk van de allergische reactie is het zichzelf aanpassende vermogen. In een pré-symptomatische periode komt de patiënt een of enkele malen in aanraking met het allergeen en ontwikkelt sIgE. Wanneer de klinische reactie eenmaal op gang is gekomen, dan kan bij herhaalde expositie aan lage doses van het betreffende allergeen de reactiviteit van de targetorganen versterkt worden. Deze versterking van de reactiviteit (ook wel “priming”genoemd) geldt dan niet alleen voor hernieuwd contact met het betreffende allergeen maar nu ook voor het contact met een veeltal irritatieve prikkels. Dit verschijnsel wordt de allergeengeïnduceerde hyperreactiviteit van het eindorgaan genoemd. Het celbiologische en moleculaire substraat van dit fenomeen wordt gevormd door een ontstekingsinfiltraat dat op zich in een vervolgfase weer mede debet is aan structurele veranderingen in de eindorganen.

Opmerkelijk is de bevinding dat soms bij herhaalde expositie aan hoge tot zeer hoge doses van een allergeen, de klinische reactiviteit juist minder wordt. Bij de behandeling van allergische patiënten wordt hiervan gebruik gemaakt bij de allergeenspecifieke immunotherapie.

Diagnostiek

Op basis van deze informatie wordt een voorlopige diagnose of een werkhypothese opgesteld die aangeeft of verder onderzoek zinvol is en zo ja, richting geeft aan het diagnostische vervolgtraject. Dat vervolgonderzoek richt zich primair op het aantonen van specifieke IgE-antistoffen tegen de mogelijk oorzakelijke allergenen. Op indicatie wordt meer specialistisch onderzoek uitgevoerd zoals allergeenexpositiemeting, functie­onderzoeken van de neus en de longen en meer geavanceerde laboratoriumdiagnostiek. Bij dit laatste valt te denken aan histamine releasetesten, RAST-remmingen, immunoblotting en bepalingen van afzonderlijke cellen en mediatoren van de allergische reactieketen. Voor de diagnostiek van luchtwegallergie is een allergeenprovocatie (nasaal, conjunctivaal of bronchiaal) alleen nodig bij discrepante bevindingen tussen anamnese, huidtests en RAST. Ook kan dit onderzoek aangewezen zijn bij specifieke allergie behandelingen zoals uitgebreide allergeenvermijding of allergeenspecifieke immunotherapie. Voor de diagnose voedselallergie is een allergeenprovocatie echter de “gouden standaard”. Bij voorkeur dient deze test dan dubbelblind en placebogecontroleerd uitgevoerd te worden.

Provocatie onderzoeken zijn bewerkelijk, kosten veel tijd en zijn niet zonder risico op heftige allergische reacties. De testprocedures en technieken zijn nog niet voldoende gestandaardiseerd. Het provocatie onderzoek met allergenen vormt in feite een laboratoriummodel waarbij in een korte periode een vrij hoge dosering van het allergeen wordt toegediend. Vooral bij luchtwegallergie verloopt de natuurlijke blootstelling aan het allergeen meestal juist langdurig met een lage hoeveelheid allergeen. Verder is voor de praktische uitvoering van het provocatie onderzoek gedegen expertise en getraind personeel nodig. Allergeenprovocaties dienen daarom uitsluitend uitgevoerd te worden in gespecialiseerde centra en lenen zich niet voor routine diagnostiek.

Huidtest

Bij de huidtest wordt op indirecte manier het mestcelgebonden specifiek IgE gemeten en tevens de mate van reactiviteit van deze cellen. Bij de bloedtest daarentegen meet men direct het circulerend niet-celgebonden specifiek IgE. Afhankelijk van de gebruikte testvariant is de huidtest nauwkeuriger in het detecteren van specifiek IgE dan de bloedtest. De betrouwbaarheid van de huidtest is echter  afhankelijk van de kwaliteit van de testextracten, de gebruikte testtechniek en de ervaring in de interpretatie van de testresultaten. Bovendien moet de huid in een goede conditie zijn; bij constitutioneel eczeem en dermografie kunnen de resultaten minder betrouwbaar zijn. Een praktisch punt is dat sommige medicijnen gestaakt moeten worden voor de uitvoering van de huidtest om interferentie met het testresultaat te voorkomen. Huidtests kunnen op elke leeftijd worden uitgevoerd, zelfs bij kleine kinderen. De testresultaten zijn snel beschikbaar en deze methode is in het algemeen minder kostbaar dan bloedtests.

Bloedtest

Interessant zijn in dit kader de resultaten van recente provocatie studies naar de mogelijk voorspellende waarde van de hoogte van de RAST­titer voor de klinische relevantie van sommige voedselallergenen (koemelk, kippeneiwit, pinda).

Er ontstaan regelmatig problemen bij het beoordelen van een RAST uitslag. Vooral indien er sprake is van lage RAST­titers/klasse, dient bij de beoordeling rekening gehouden te worden met kruisallergeniciteit of vals-positieve binding van niet-specifieke IgE antistoffen bijvoorbeeld door een sterk verhoogd totaal IgE-gehalte.
Nader onderzoek is dan aangewezen.

De bepaling van het totale ( niet-specifiek) IgE-gehalte in het serum heeft veel van zijn betekenis verloren als betrouwbare voorspeller van het individuele risico op atopische aandoeningen. Er zijn behalve de atopische aandoeningen nog veel andere ziekten die gepaard gaan met een verhoging van het IgE gehalte. Alleen op specifieke indicatie of bij twijfel aan de validiteit van de RAST is deze bepaling bij het atopiesyndroom nog geïndiceerd.

Een effectieve en kostenbesparende screeningsmethode naar de aanwezigheid van specifieke IgE antistoffen in het bloed vormt de combinatie-RAST waarbij onderzoek plaatsvindt met een mengsel van de meest gebruikelijke luchtwegallergenen of met een voedselallergeenmengsel. Pas wanneer de combinatie-RAST positief uitvalt, dan kunnen afzonderlijke RAST’s ingezet worden voor nadere differentiëring.

Behandeling

Er wordt gestreefd naar een meer oorzakelijke aanpak van allergie en hiertoe wordt een aangrijpingspunt vooral gezocht aan de basis van de allergische ontstekingsreactie. Bij luchtwegallergie en insectengifallergie is de allergeenspecifieke immunotherapie, ook wel hyposensibilisatie genoemd, hiervoor aantoonbaar effectief. Steeds vaker verschijnen er studies waarin de werkzaamheid en de veiligheid zijn onderzocht van alternatieve toepassingsvormen en indicatiegebieden van hyposensibilisatie, ook bij voedselallergie.

Preventie

Gezien de welhaast epidemische toename van atopische ziekten is het huidige preventiebeleid breed opgezet en richt zich gefaseerd op atopische risicogroepen en op atopische patiënten.

Preventie maatregelen dienen aan een aantal voorwaarden te voldoen. De maatregelen dienen aantoonbaar effectief te zijn, ze mogen geen schade berokkenen en dienen kosteneffectief ingezet te kunnen worden. Voor de effect analyse wordt bijvoorbeeld gebruik gemaakt van de Shekelle criteria om de bewijskracht te beoordelen van medisch-wetenschappelijk onderzoek over een bepaalde preventie maatregel.
De bewijskracht wordt categoraal ingedeeld van A ( bewijs op basis van meta-analyse van gerandomiseerde en gecontroleerde trials) tot D (persoonlijke expert opinie).

Primaire preventie

Samengevat omvatten de beoordeelde preventiemaatregelen in deze fase:

• vermijding van blootstelling aan tabaksrook, zowel in de zwangerschap, de vroege kinderjaren maar ook op de werkplek ( Shekelle categorie B )

• vermijd een vochtige behuizing en verminder de blootstelling aan luchtverontreiniging binnenshuis ( Shekelle categorie C )

• solitair borstvoeding tot de leeftijd van 6 maanden alvorens te starten met de introductie van bijvoeding ( Shekelle categorie B ). Er zijn geen speciale eliminatiediëten voor moeder nodig tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode ( Shekelle categorie A )

• elimineer sensitiserende en sterk irriterende prikkels in de werkomgeving danwel implementeer maatregelen om de blootstelling van werknemers aan dit soort prikkels te voorkomen ( Shekelle categorie C )

Over een aantal maatregelen is de wetenschappelijke discussie nog niet gesloten en daarmee nog geen Shekelle beoordeling afgegeven:

• postnatale vermijding danwel late introductie in het dieet van sterke voedselallergenen zoals koemelk, kippeneiwit, pinda’s en noten;

• vermijding van blootstelling van neonaten en peuters aan sterke luchtwegallergenen zoals huisstofmijt en dierlijke huidschilfers.

Een heet hangijzer vormt ook nog de kosteneffectiviteit van preventief gebruik van hypoallergene voeding.

Belangwekkend is in dit kader het onderzoek over de vermijding van blootstelling aan allergenen. Gedurende een korte periode in de eerste levensjaren staat bij kinderen als het ware een soort “immunologisch tijdraam” open waarin een flinke blootstelling aan allergeen noodzakelijk zou zijn om sensibilisering en op latere leeftijd een klinisch relevante allergie te voorkomen. Dit verschijnsel werd vooral onderzocht met kat allergeen en met enkele voedselallergenen. De idee erachter is dat een kortdurend hoge allergeenblootstelling nodig is voor de allergeenherkenning door het immuunsysteem en vervolgens een tolerantie-inductie voor dat betreffende allergeen. Het probleem hierbij is echter dat de drempeldoseringen en de tijdsduur van de allergeenblootstelling voor tolerantie-inductie niet goed bekend zijn. Het mogelijk beschermende effect van de kortdurende blootstelling aan hoge doses allergeen werd dan ook in andere studies weer ontkracht. Wel is het bekend dat een chronische allergeenblootstelling aan vooral lage doses, zoals dat gebeurt bij huisstofmijtallergeen, juist een sterke risicofactor is voor het ontwikkelen van sensibilisatie en ziekte. Ondanks deze wetenschappelijke tegenstellingen bestaat er, in het geval van dierlijke allergenen, geen twijfel over het belang van vermijding wanneer er al sensibilisering is opgetreden en zeker niet wanneer er al sprake is van klinisch relevante allergie.

Secundaire preventie

De huidige maatregelen zijn:

• behandel atopisch eczeem met plaatselijke en/of systemische medicatie om het risico op ontstaan van luchtwegallergie te verminderen ( Shekelle categorie D )

• behandel allergische bovenste luchtwegklachten om het risico op ontstaan van astma te voorkomen ( Shekelle categorie D)

• vermijding van blootstelling aan binnenhuisallergenen zoals huisstofmijten en harige huisdieren en vermijding
  van adjuvante factoren zoals tabaksrook ( Shekelle categorie B )

• vermijd allergeenblootstelling voor werknemers met een beroepsallergie ( Shekelle categorie C )

Voor de huisstofmijtenallergie zijn saneringsrichtlijnen opgesteld met als doel om de allergeenblootstelling in de woon-werkomgeving te verminderen en daarmee een vermindering van de klachten en van het gebruik van medicijnen te bereiken. Om voldoende klinisch effect te hebben zijn de saneringsmaatregelen breed opgezet en ook toegespitst op het vermijden van andere allergeenbronnen in het binnenhuis dan alleen de huisstofmijt en tevens op het verminderen van de blootstelling aan sterke luchtwegirritantia.
Bij meta-analyse naar de effecten van die maatregelen, blijken de doelstellingen in de dagelijkse praktijk vaak niet haalbaar. De praktische uitvoering ervan is in veel gevallen moeilijk uitvoerbaar en kostbaar. Momenteel wordt dan ook geadviseerd om de inspanningen voor de huisstofmijtsanering vooral te richten op de slaapkamer van de patiënt. Daarbij zijn wel goede effecten gevonden voor combinaties van interventiemaatregelen zoals glad vloeroppervlak, goede ventilatie en het gebruik van allergeendichte beddenhoezen.

In het geval van een allergie voor dierlijke huidschilfers blijken vermijdadviezen duidelijk effectief voor de reductie van klachten en medicatiegebruik en tevens als preventieve maatregel om co-morbiditeit te voorkomen.

Tertiaire preventie

• vermijding van koemelk eiwitten bij kinderen met een koemelk allergie. Indien nodig als vervanging of supplement, dient gebruik gemaakt te worden van een intensief gehydrolyseerde koemelkvoeding ( Shekelle categorie B )

• patiënten met allergische luchtwegklachten en/of atopisch eczeem dienen de blootstelling aan luchtwegallergenen zoals huisstofmijt en dierlijke huidschilfers nauwgezet te vermijden Allergeenwerende hoezen zijn daarbij met name effectief gebleken voor huisstofmijt allergische patiënten ( Shekelle categorie A, B )

• allergische patiënten moeten behandeld worden met anti-inflammatoire medicamenten gericht op de allergische weefselontsteking. ( Shekelle categorie A )

Ook in deze preventiefase zijn diverse maatregelen nog onvoldoende duidelijk en daardoor niet beoordeeld volgens de Shekelle criteria. Voorbeelden daarvan zijn:

• medische maatregelen als preventieve infectiebestrijding door inenting en tijdige antibiotische behandeling bij bacteriële superinfecties;

• aandacht en hulp bij psychosociale problemen van de patiënt en zijn/haar gezin;

• opleidingsadvisering en maatregelen voor aanpassingen in de arbeidsomstandigheden;

• het instellen dan wel optimaliseren van overheidsregelingen voor bijvoorbeeld consumentdeclaraties in de cosmetica- en de voedingsindustrie en wettelijke normering van de blootstelling aan schadelijke substanties in de woonwerkomgeving.

Voor een effectieve inzet van de drie preventieniveaus is educatie en informatie noodzakelijk. Niet alleen van en voor de patiënten, maar ook van en voor de medische en paramedische beroepsgroepen en overheidsinstanties.

Conclusies voor de praktijk

• Overgevoeligheidsreacties zijn vaak allergisch van aard.
   

• Allergische ziektes komen wereldwijd steeds vaker voor.
   

• Bij het ontstaan van allergie spelen naast genetische factoren ook de blootstelling aan allergene, infectieuze en irritatieve prikkels een rol.
   

• Allergische aandoeningen zijn inflammatoire reacties, d.w.z. niet-infectieuze ontstekingsreacties. De ontstekingsreactie is de oorzaak van de klachten en vormt het aangrijpingspunt van medicamenteuze behandeling.
   

• Vermijding van allergene en andere uitlokkende prikkels blijft een belangrijke preventie maatregel voor allergische aandoeningen.