Modern Medicine is een praktisch en informatief tijdschrift voor arts en apotheker en verschijnt 12 x per jaar.
Het doel van Modern Medicine is de lezer inzicht en overzicht te geven op medisch gebied.
Modern Medicine wil de lezer snel en op een prettige, toegankelijke wijze op de hoogte brengen van actuele ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Naast artikelen met wisselende onderwerpen en vaste rubrieken bevat Modern Medicine een aantal wetens(chappelijke)waardigheden met aandacht voor een veelheid van onderwerpen.

Auteur:
G. Hartong-Nierop, internist-allergoloog
Allergologie Praktijk Arnhem

Allergeen

Inhalatieallergenen zijn eiwitten die na inademing via contact met de slijmvliezen van ogen, neus of bronchiën klachten geven bij mensen met een allergische aanleg. Het belangrijkste binnenhuisallergeen is de huisstofmijt (D. pteronyssinus) (figuur 1), in 1964 ontdekt door de biologen F. Spieksma en M. Spieksma-Boezeman in Leiden. De huisstofmijt (HSM) is aanwezig in het stof van onder andere matras, vloerbedekking en bank. Uitwerpselen van de mijt (>10 g) worden alleen na opdwarrelen van huisstof ingeademd en veroorzaken dan allergische symptomen. HSM leven van huidschilfers van mens en dier bij een temperatuur tussen 10 en 30 graden en een relatieve vochtigheid van meer dan 50%. In buitenlandse onderzoeken wordt opgegeven dat 54% van patiënten met rhinitis, astma of beide allergisch is voor HSM. In een Nederlands onderzoek bij 2500 patiëntentussen 20 en 70 jaar had 24% van de mannen en 19% van de vrouwen allergische antistoffen tegen HSM.
 

Immunologie

Na contact met het allergeen produceert het immuunsysteem T-helper (Th)-cellen. Deze lymfocyten produceren de zogenoemde cytokinen en kunnen worden onderscheiden in Th1-en Th2-cellen. Th1-cellen beschermen met name tegen virale infecties, Th2-cellen tegen bacteriën. Soms worden er te veel Th1- of Th2-cellen geproduceerd ten gevolge van een ontbrekend netwerk van regulerende cellen (Treg). Een toegenomen productie van Th1-cellen wordt gezien bij diabetes mellitus en reumatoïde artritis. Bij allergische patiënten worden juist zeer veel Th2-cellen gezien, leidend tot de productie van specifiek IgE door B-cellen. Het specifieke IgE bindt zich aan mestcellen en basofielen en leidt tot release van zogenoemde mediatoren na hernieuwd contact met het allergeen. De aanleg voor deze abnormale productie is aangeboren en voor een gedeelte erfelijk bepaald. Een kind heeft 30% kans op een allergische aanleg wanneer een van beide ouders allergisch is en 50% kans wanneer beide ouders allergisch zijn.

Hygiënehypothese

Kernpunten

ARIA-richtlijnen

In samenwerking met de WHO zijn nieuwe ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)-richtlijnen opgesteld:

Vóórkomen

Eenderde deel van de allergische rhinitispatiënten heeft een persisterende allergische rhinitis. Een meerderheid heeft matig-ernstige symptomen (gestoorde slaap, problemen met dagelijkse activiteiten, school- en werkverzuim en hinderlijke symptomen). De prevalentie van astma bij allergische rhinitis is 13%, de prevalentie van allergische rhinitis bij astmapatiënten bedraagt 78-92%. Ook atopische dermatitis is hoog geassocieerd met allergische rhinitis: 85%. Atopische dermatitis kan verergeren na inhalatie van HSM. Oude laesies kunnen verergeren of nieuwe laesies kunnen ontstaan anderhalf tot 17 uur na contact met HSM. De reacties worden vooral gezien bij patiënten met onderste-luchtwegklachten na inademen van HSM en een anamnese van astma.
 

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Allergische symptomen kunnen vaak door de huisarts worden herkend aan de hand van de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Er dient te worden gevraagd naar de omstandigheden waaronder de klachten optreden en de blootstelling aan allergenen thuis en elders.

Huidtests

Huidtests vormen nog steeds een basisonderzoek. Met name priktests (prikje door druppel allergeenextract tot in de huid) kunnen met gestandaardiseerde HSM-extracten in de huisartspraktijk worden uitgevoerd. Bij de intracutane test wordt ongeveer 0,03 ml allergeenoplossing in de huid ingespoten. Aflezen moet gebeuren door voldoende getraind personeel na 20 minuten. De uitslag moet altijd worden vergeleken met een negatieve en positieve controle. Het voordeel van de huidtest is vooral het snelle en ook voor de patiënt zichtbare resultaat. Een nadeel is dat de medicatie tevoren gestaakt moet worden: patiënten dienen gedurende minimaal drie dagen geen antihistaminica te gebruiken.

Bloedtests

Allergische IgE-antistoffen in het bloed worden aangetoond door middel van een ‘RadioAllergoSorbens Test’ (RAST)  HSMextract wordt gekoppeld aan een vaste drager (papierschijfjes, Sepharosebolletjes, geactiveerde cellulose (CAP)). Na incubatie met het serum van de patiënt wordt het gebonden allergeenspecifieke IgE gedetecteerd door incubatie met (radioactief) gemerkt antistof gericht tegen humaan IgE. De uitslag wordt uitgedrukt in KU/liter en/of klassen. Het bloedonderzoek is met name geïndiceerd wanneer de huidtest niet goed mogelijk is (dermografie van de huid en/of staken van medicatie niet wenselijk). Het meten van het totaal IgE, ECP en tryptase wordt niet aangeraden: de hiermee verkregen informatie is weinig specifiek.

Provocatietests

Provocatietests (nasaal, conjunctivaal) worden door de specialist op strikte indicatie verricht bij discrepantie tussen de anamnese en bovengenoemde tests (huidtest en RAST). Een bronchiale provocatietest met HSM-extract is slechts bij uitzondering noodzakelijk. Het combineren van de uitslagen van huidtest/ RAST en PC20-histamine (histaminedrempelbepaling in de lagere luchtwegen) levert ongeveer dezelfde informatie. Rhinomanometrisch onderzoek door middel van provocatie met histamine geeft informatie over de nasale hyperreactiviteit. Longfunctieonderzoek, spirometrie (vitale capaciteit en eensecondewaarde) en histaminedrempelbepaling worden verricht ter opsporen van astma en hyperreactiviteit, evalueren van medicatie-effect en voor aanvang van immunotherapie ter beoordeling van eventuele risicofactoren (‘safety aspect’). Uiteraard dient ook voor aanvang van deze tests de medicatie gestaakt te worden: acht uur tevoren voor bronchodilatoren, drie dagen voor antihistaminica en een tot twee weken voor inhalatiemedicatie. Eventueel kunnen expositiemetingen worden verricht om de hoeveelheid HSM te bepalen in stofmonsters van bijvoorbeeld matras of vloerkleed of op de werkplek. In het laatste geval kan dan het risico voor de patiënt worden ingeschat.

Behandeling

De behandeling vindt altijd plaats volgens een meersporenbeleid: sanering, medicamenteuze therapie en immunotherapie.

Sanering

Vermijden van het allergeen (sanering) leidt in het algemeen tot vermindering van de klachten en voorkomt verergering (preventief). De bestrijding van de HSM is gericht op vochtbestrijding en beperking van stof. De folder ‘Saneren’, uitgegeven door het NAF, adviseert het gebruik van gladde materialen op de vloeren (parket, kurk, plavuizen en zeil). Verder moet er veel geventileerd worden in combinatie met verwarming, ook in de wintermaanden. Het effect van mijtdodende chemicaliën en diverse lucht- en stofzuigerfilters op de klachten is nog onvoldoende aangetoond. Negen dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken met allergeendichte bedhoezen zijn uitgevoerd bij astmapatiënten, drie bij atopische dermatitis en een bij allergische rhinitis. Verschillende soorten hoezen werden gebruikt met wisselende onderzoeksduur. Een aantal onderzoeken toont vermindering van HSMallergeen en medicatiegebruik aan, maar niet alle. Een onlangs verschenen proefschrift concludeerde dat bij patiënten met allergische rhinitis het gebruik van mijtwerende hoezen leidde tot verminderde expositie aan HSM-allergeen, hetgeen zich echter niet vertaalde in vermindering van neusklachten.

Medicatie

Medicamenteuze behandeling kan oraal en lokaal worden gegeven. Orale medicatie bestaat uit antihistaminica en orale corticosteroïden. Deze laatste worden alleen nog als stootkuur gegeven bij exacerbatie van allergische astmaklachten conform de richtlijnen van NHG/NVALT. Het gebruik van de eerste generatie antihistaminica leidde vaak tot slaperigheid; deze bijwerking is duidelijk afgenomen bij de tweede generatie. Wanneer antihistaminica van de tweede generatie in dubbele doseringen worden gebruikt, kunnen ze de rijvaardigheid beïnvloeden, zij het in mindere mate dan alcohol bij een bloedalcoholconcentratie van 0,5 promille. Vrouwen lijken gevoeliger voor de sederende effecten dan mannen.

De effectiviteit op allergische symptomen is aangetoond in meerdere ‘Quality of Life’ (QoL)-onderzoeken. Momenteel worden in meerdere landen via langlopende onderzoeken de preventieve effecten van antihistaminica bestudeerd op het ontstaan van astma bij jonge kinderen met atopische dermatitis (ETAC- en EPAAC- onderzoeken). De adviezen met betrekking tot intermitterende en persisterende rhinitis zijn samengevat in tabel 1.
Nasale corticosteroïdsprays hebben in het algemeen meer effect op neusblokkade dan de orale antihistaminica. Antihistaminica- neussprays zijn effectief, maar minder dan de nasale steroïden. Lokale antihistaminica in oogdruppelvorm worden vaak op zo nodig basis toegevoegd. Cromoglycaat wordt alleen nog gebruikt bij zwangere vrouwen en kinderen. Behandeling van astmasymptomen dient plaats te vinden volgens NHG- en internationale standaarden. In het behandelplan van atopische dermatitis dient therapie met tacrolimus en pimecrolimus overwogen te worden naast de neutrale zalven en de lokale corticosteroïdpreparaten. Leukotriënenantagonisten hebben reeds een plaats bij mild tot matig ernstig astma; deze behandelvorm lijkt een plaats te krijgen bij allergische rhinitis. Anti-IgE (omalizumab)-antistoffen (via biotechnologische technieken vervaardigde therapeutische monoklonale antistoffen) hebben een klinisch relevant effect wanneer ze worden toegevoegd aan de standaardbehandeling bij matig tot ernstig astma. Aanvullend onderzoek moet nog duidelijk maken welke plaats binnen het stappenplan voor astma zal worden ingenomen. Gezien de te verwachten hoge kosten (€ 5000 per patiënt per jaar) zal het gebruik voorlopig slechts in zeer beperkte mate mogelijk zijn.

Immunotherapie

Immunotherapie (IT) met allergeenextracten is sinds 100 jaar bekend. De patiënten krijgen subcutane injecties (SCIT) met het allergeen respectievelijk de allergenen waarvoor zij allergisch zijn bevonden door middel van anamnese, huidtests en/of serologisch onderzoek. De meest gebruikte oplossingen zijn momenteel depotpreparaten of allergoïden (gemodificeerd allergeenextract geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide). IT vermindert de directe en late allergische reactie en wordt met name toegepast om de ernst en duur van de allergische klachten te verminderen. Introductie van IT op jonge leeftijd kan het ontstaan van astma voorkomen. Effectiviteit is vooral aangetoond bij de perenniale vorm en houdt nog jaren aan na het beëindigen van de behandeling. Bij 80% van de patiënten verdwijnen of verminderen de klachten na een behandelingsperiode van drie tot vijf jaar. Het werkingsmechanisme wordt thans verklaard doordat via herstel van de balans tussen de T- ymfocyten en supprimerende regulerende T-cellen tolerantie voor het allergeen zou worden opgewekt. Beleid Er bestaan nationale en internationale richtlijnen voor de indicatiestelling en praktische uitvoering van de injectiekuur.

Screening van een allergische patiënt kan door de huisarts plaatsvinden; de specifieke allergische diagnose en de indicatie voor IT wordt door een specialist vastgesteld. Bij patiënten met rhinoconjunctivitis op basis van HSM- llergie kan de opdoserings- en onderhoudsfase bij de huisarts plaatsvinden mits er geen astma of bronchiale hyperreactiviteit bestaat. Algemene contra-indicaties voor IT zijn onder andere gebruik van -blokkers, immunologische systeemziekten, maligniteiten en zwangerschap. Bij zorgvuldige navraag naar de gezondheidsstatus van de patiënt en de reactie op vorige injecties plus dosisaanpassing zo nodig is de kans op bijwerkingen klein. De patiënt moet altijd minstens een halfuur na de injectie onder directe controle blijven. Bij een acute anafylaxie moet volgens het schema in tabel 2 worden gehandeld. Patiënten die IT in de eerste lijn ondergaan, dienen jaarlijks door de specialist te worden geëvalueerd en tussentijds eveneens bij complicaties.

SLIT

Conclusie