Consensusprotocol Nederlandse Vereniging voor Allergologie november 1997

CONSENSUS: Immunotherapie in de eerste lijn.

Aan de hand van de Nederlandse, Europese en Amerikaanse richtlijnen en de eigen praktische ervaringen van de Commissie Immunotherapie van de Vereniging voor Allergologie werd in 1997 consensus bereikt over de voorwaarden waaronder Immunotherapie met allergeenextracten bij de huisarts uitgevoerd kan worden. Het betreft Immunotherapie met allergeenextracten die volgens een continu schema gedurende het gehele jaar worden toegediend en waarvan de klinische effectiviteit en veiligheid wetenschappelijk gedocumenteerd is.

De samenvatting hiervan staat in onderstaande tabel, de verdere toelichting volgt hierna.

In alle gevallen wordt geadviseerd om te werken met allergeen extracten die door de overheid en door het college van zorgverzekeraars formeel zijn goedgekeurd en geregistreerd.

Algemene richtlijnen en contra-indicaties:

De uitvoering van Immunotherapie kan plaatsvinden bij de huisarts of de specialist. Het behoort altijd met zorg te geschieden en wel door een arts of onder diens directe supervisie door een getrainde medewerker. De mogelijkheid moet aanwezig zijn om de patiënt te behandelen bij een acute anafylaxie door middel van een injectie met adrenaline/prednisolon/clemastine en zonodig een veneuze lijn.

(Huis)artsen en paramedisch personeel die de injecties toedienen, dienen te worden getraind in specifieke vaardigheden als de injectietechniek, dosisaanpassingen, de supervisie van de patiënt en eventuele noodbehandelingen.
Voor de praktische uitvoering van de injecties wordt verwezen naar bijlage 1. 

De patiënt moet altijd minstens een half uur na de injectie onder directe controle blijven, omdat een eventuele anafylaxie vrijwel steeds in deze periode voorkomt. Dit kan ook geschieden onder toezicht van een verpleegkundige, doktersassistente of arts in de spreekkamer en/of wachtkamer. De arts (of een collega-arts bij de mogelijkheid van spoedvisites !) dient altijd in de directe nabijheid aanwezig te zijn. De arts blijft namelijk verantwoordelijk en dient zelf de supervisie uit te voeren.
 

Contra-indicaties voor het starten met Immunotherapie (algemeen):

• Slechte coöperatie en compliance van de patiënt (maandelijks komen, wachttijd e.d.)

• Gebruik van bètablokkers

• Immunologische systeemziekten; maligniteiten

• Cardiale en/of respiratoire insufficiëntie

• Zwangerschap (wat betreft de opdoseringsfase; bij een reeds lang bestaande en goed verdragen immunotherapie hoeft de behandeling tijdens een later ontstane graviditeit niet onderbroken te worden)

• Wat betreft insectengiffen: mastocytosis (urticaria, pigmentosa)

Bij patiënten bij wie, ondanks de genoemde contra-indicaties, in de tweede lijn met immunotherapie is begonnen, wordt de vervolgbehandeling in de huisartsenpraktijk afgeraden!

ad 1:

Indicatiestelling:

Screening van een allergische patiënt kan door de huisarts plaatsvinden; de specifieke allergologische diagnose en de indicatie voor immunotherapie wordt door een ervaren specialist vastgesteld. Bij de specifieke allergologische diagnose heeft de specialist kennis van de relevante allergenen voor deze patiënt  (zowel buitenhuis- als binnenhuisallergenen), zodat de juiste allergenen voor de patiënt worden gekozen. De effectiviteit van een immunotherapie is namelijk duidelijk minder, wanneer voor de patiënt relevante allergenen worden weggelaten en wanneer klinisch-irrelevante allergenen worden toegevoegd.

Het te verwachten resultaat van immunotherapie en de kans op ernstige bijwerkingen, zoals bij zeer ernstig allergische patiënten of complicerende factoren, moeten worden afgewogen. Zo dient de specialist er zich van te vergewissen dat er geen astma en/of bronchiale hyperreactiviteit bestaat.

Tussentijdse evaluatie bij complicaties/stagnatie opdoseerschema:

De immunotherapie moet na een anafylactische bijwerking worden aangepast in doseringsschema of zelfs worden beëindigd, uiteraard door of in overleg met de specialist die de immunotherapie heeft voorgeschreven.

Er hoort contact opgenomen te worden met de specialist bij stagnatie van het opdoseerschema.

Voor de aanpak van bijwerkingen van immunotherapie wordt verwezen naar bijlage 2.

ad 2:

Jaarlijkse evaluatie:

Patiënten die immunotherapie in de eerste lijn ondergaan, dienen jaarlijks door de specialist te worden geëvalueerd. 

Tussentijdse evaluatie bij complicaties:

De immunotherapie moet na een anafylactische bijwerking worden aangepast in doseringsschema of zelfs beëindigd, uiteraard door of in overleg met de specialist die de immunotherapie heeft voorgeschreven.

ad 3:

Er is aangetoond dat patiënten met ongecontroleerd astma significant meer systemische reacties vertonen gedurende immunotherapie en dan vooral in de opdoseringsfase.

Daarom hoort immunotherapie bij astmapatiënten uitgevoerd te worden bij de specialist met de mogelijkheid van zuurstoftoediening, eventueel intubatie en toegang tot een beademingscentrum.

ad 4:

Gezien de ernstige anafylactische reacties bij insectensteken, de aard van de (vaak niet-allergische) bijwerkingen in de opdoseerfase en de emotionele beladenheid van deze allergie, wordt geadviseerd indicatiestelling en opdoseringsfase bij de specialist te laten plaatsvinden.

ad 5:

De onderhoudsfase van immunotherapie met insectengiffen kan bij de huisarts plaatsvinden, mits er aan een aantal voorwaarden wordt voldaan:

Geen astma als bijkomende ziekte

Jaarlijkse evaluatie

Patiënten die immunotherapie ondergaan, dienen jaarlijks door de specialist te worden geëvalueerd. Tevens dient na elke veldsteek met het gewraakte insect de reactie hierop met de specialist te worden geëvalueerd.

Tussentijdse evaluatie bij complicaties

De immunotherapie moet na een anafylactische bijwerking worden aangepast in doseringsschema of zelfs beëindigd, uiteraard door of in overleg met de specialist die de immunotherapie heeft voorgeschreven.

Bijlage 1: Praktische uitvoering van immunotherapie

Algemeen

1. Bij iedere injectie die gegeven wordt dient registratie plaats te vinden van minimaal de volgende gegevens:

Datum van injectie; dosering; allergeen (evt. batchnummer); plaats van injectie; reactie op vorige injectie; klachten; medicatiegebruik.

2. De immunotherapie dient gestart te worden in een relatief klachtenvrije periode, bij voorkeur na een periode van (maximale) expositie aan het betreffende allergeen, bijv. immunotherapie met graspollen in september.
    

3. Het injectieschema van de fabrikant voldoet voor het merendeel van de patiënten. Voor de overige patiënten moet de stijging van de dosering minder snel plaatsvinden en/of een lagere maximale dosering worden aangehouden. Bij vakantie, ziekenhuisopname e.d. wordt de injectiekuur onderbroken.

Bij onderbreking kunt u de adviezen van de fabrikant volgen of de adviezen van de specialist vragen.

4. Immunotherapie dient met nauwkeurigheid uitgevoerd te worden met het oog op lokale en vooral algemene reacties, die na injecties met allergeenextracten kunnen voorkomen.

Op een algemene reactie bestaat meer kans bij een patiënten die vermoeid, verkouden of niet fit zijn, of veel klachten hebben. In dergelijke situaties wordt aanbevolen om de dosering te verlagen en de volgende keer weer te verhogen.

Lokale reacties kunnen direct of na enige uren optreden. Een geringe plaatselijke reactie is meestal wel aanwezig en heeft geen consequenties. Bij een forse plaatselijke reactie geeft men de volgende keer één stap lager en gaat daarna weer verder volgens schema.

Het behandelingsbeleid bij algemene en lokale reacties wordt besproken in bijlage 2.

5. Bij duidelijke exacerbatie van astma/rhinitis en tijdens acute infecties, zoals bij griep en bij koorts:

De injectie minimaal 1 week uitstellen en bij de eerstvolgende injectie de dosering verlagen; daarna weer verhogen volgens het schema van de fabrikant.

Bij vaccinatie geldt de regel: minimaal 1 week voor en na de vaccinatie geen injectie en eerste dosering na vaccinatie één stap verlagen; daarna weer verder volgens schema.

6. Bij veel klachten van het pollenextract niet verhogen (als maximum nog niet bereikt zou zijn) of zonodig halveren. In dit laatste geval na het seizoen weer gaan stijgen in frequentie van 1 x per week tot het maximum is bereikt. Hierna weer de onderhoudsbehandeling volgens schema.

De injectie zelf:

• Allereerst vragen naar eventuele bijwerkingen van de  vorige injecties en naar de klinische toestand en het gebruik van (eventuele) onderhoudsmedicatie. Zonodig lichamelijk onderzoek en piekstroommeting.

• De juiste concentratie van de flacon(s) dient gecontroleerd te worden, alsmede de datum, in verband met de houdbaarheid van het product.

• De flacons van depot-extracten dienen vóór het gebruik voorzichtig geschud te worden.

• De injecties worden bij voorkeur diep onderhuids achter in de bovenarm gegeven. Bij recidiverende sterke plaatselijke reacties in de arm, ondanks verlaging van de doseringen, kan het bovenbeen als “uitwijkplaats” dienen.

• Na injecties dient de patiënt minimaal 30 minuten onder supervisie te blijven wachten, in verband met een mogelijk algemene reactie. De patiënt dient geïnstrueerd te zijn om bij een later optredende algemene reactie weer naar de arts terug te keren voor behandeling.

• Na de injectie dient de patiënt voorts gedurende enkele uren geen lichamelijke inspanning te verrichten.

• Flacons dienen in de koelkast (niet in vrieskast) bewaard te worden.

Bijlage 2: Complicaties en de behandeling ervan.

Lokaal:

Symptomen:

 Direct en/of na enige uren heftige zwelling en roodheid op de injectieplaats.

 Therapie:

Bij heftige directe reactie een antihistaminicum laten innemen. Bij volgende dosering één stap terug en daarna weer dosering volgens schema.

Bij herhaalde sterke lokale reacties steeds één (1), liefst twee (2) uur van te voren een antihistaminicum laten innemen en/of na de injectie ter plaatse hydrocortison FNA opbrengen.

Algemeen:

Symptomen:

Bijna meteen na de injectie, of pas na verloop van tijd, treden de volgende verschijnselen op: urticaria of diffuus erytheem, angio-oedeem, jeuk, rhinitis, astma bronchiale, eventueel tensiedaling en shock toe.

Slechts zelden treedt dit later dan één uur na de injectie op. In dit verband dient de patiënt geïnstrueerd te zijn direct naar de arts terug te keren bij een late reactie.

Bij herhaalde algemene reacties dient de patiënt naar de specialist te worden terugverwezen voor aanpassing van het injectieschema.

Therapie:

Hoe eerder men ingrijpt, des te sneller reageert de patiënt op de toediening van onderstaande medicamenten. Deze medicamenten moeten in de behandelkamer gereedliggen of snel voor gebruik gereed gemaakt kunnen worden.

De behandeling bestaat uit:

Patiënt neerleggen.

Adrenaline intramusculair inspuiten.

• Volwassenen            0,3 - 0,5 mg (0,3 – 0,5 ml van een ampul  (1 mg = 1 ml)
   

• Kinderen       0,02 mg/kg
   

• Eventueel na 10 minuten herhalen. Bij diepe shock kan een tienvoudig verdunde oplossing van adrenaline ( 1 ampul, 1 ml = 1 mg, bij 9 ml fysiologisch zoutoplossing) intraveneus zeer langzaam onder controle van het hartritme worden ingespoten, in eerste instantie 1 ml. Bij hypertensie, degeneratieve hartziekten, organische hersenbeschadiging, hyperthyreoïdie en gebruik van bètablokkers dient met terughoudend met het gebruik van adrenaline te zijn.
   

• Luchtweg zoveel mogelijk vrijhouden.
   

• Infuus inbrengen. Bij hypotensie zonodig opvullen van de patiënt met fysiologisch zoutoplossing of plasmavervangend middel.
   

• Clemastine (Tavegil^®) langzaam, intraveneus inspuiten.

  • Volwassenen            2 mg ( ampul 2 mg = 2 ml)

  • Kinderen       0,025 mg/kg
     

• Dexamethason of ander corticosteroïd intraveneus inspuiten

  • Volwassenen 8 mg ampul ( 1 ampul = 4 mg) dexa of 50 mg prednisolon

  • Kinderen       0,1 mg/kg dexamethason of 25 mf prednisolon
     

• Bij bronchospasme; inhalatie met salbutamol  (Ventolin^® 100 inhalator) uit dosis-aërosol via voorzetkamer.

  • Volwassenen 4 inhalaties

  • Kinderen       4 inhalaties
     

• Bij ernstige bronchusobstructie verneveling via jet-vernevelaar van salbutamoloplossing 5 mg/ml

  • Volwassenen 5 mg bij 4,5 ml fysiologisch zout

  • Kinderen       5 mg bij 4,5 ml fysiologisch zout
     

• Zonodig theofylline (ampul 10 ml = 200 mg) intraveneus

  • Volwassenen 200-300 mg in 10 minuten onder controle van hartritme

  • Kinderen       via infuus in een dosering van 5 mg/kg in 20 - 30 minuten steeds onder controle van het hartritme.
     

• Beoordeling opnamenoodzaak. Bij de volgende injectie de dosering van het allergeenextract verminderen volgens schema van de fabrikant. Daarna geleidelijk dosering verhogen. Voortaan 1 – 2 uur tevoren een antihistaminicum laten innemen en/of een beta-2-sympaticomimeticum laten inhaleren.