DE DIAGNOSTIEK VAN INHALATIE-ALLERGIe

Auteur:
A.P.H. Jansen, internist-allergoloog

*  UMC St.Radboud, afd. KNO-heelkunde, Nijmegen
** Allergologie Praktijk Arnhem

Samenvatting

Patiënten met atopische aandoeningen worden onderzocht en behandeld door artsen uit verschillende specialismen.

In het kader van een interdisciplinair kwaliteitsbeleid, zijn er door (inter-)nationale gremia hiervoor protocollen en richtlijnen opgesteld.

Continue evaluatie ervan is noodzakelijk om verzekerd te blijven van “state of the art” beleid.

In deze bijdrage wordt ingegaan op enkele aspecten van de allergie diagnostiek.Het (in-)direct aantonen van specifieke IgE antistoffen tegen allergenen is kenmerkend voor de diagnostiek van atopische aandoeningen.

De gebruikelijke meetinstrumenten hiervoor zijn de huidtesten en/of serologische bepalingen.
Voor de praktische uitvoering van beide testsoorten zijn er diverse methoden ontwikkeld met de daarbij behorende materialen en gebruiksaanwijzingen.

• Kennis van en rekening houden met de variatie is van belang voor een juiste interpretatie van de testresultaten.

• Zijn de tests altijd even betrouwbaar en zijn ze zondermeer onderling vergelijkbaar?

• Wanneer kan welke test het best gebruikt worden?

In deze bijdrage wordt getracht antwoorden op deze vragen te formuleren door de mogelijkheden maar ook de beperkingen van de beide testmethoden te belichten.

Tegen de achtergrond van de toenemende prevalentie en incidentie van atopische aandoeningen, neemt de allergie diagnostiek een steeds meer belangrijke plaats in bij het achterhalen van de oorzaken van deze opmars en ook bij de ontwikkeling en het uitwerken van strategieën die gericht zijn op het indammen ervan.
Gestaag wordt er gewerkt aan het ontwikkelen van nieuwe diagnostische mogelijkheden.
Vooralsnog blijft de huidpriktest echter het keurmerk van het diagnostische beleid naar specifieke IgE antistoffen.

INLEIDING

Veel onderzoek is momenteel gericht op het ontrafelen van de achtergronden van de atopische opmars. Het familiaire voorkomen en de bevinding dat er hierbij vooral sprake is van maternale overerving, ondersteunt het belang van genetische factoren bij het ontstaan van een IgE-gemedieerde allergie.
De forse toename van atopische aandoeningen op vooral de kinderleeftijd kan echter niet meer alleen verklaard worden door een genetisch model.
Een relatief lage concordantie voor atopische ziekten bij homozygote tweelingstudies ondersteunt deze bevinding. Een duidelijke aanwijzing voor het belang van een invloed van omgevingsfactoren vormen dwarsdoorsnede studies die zijn uitgevoerd in Duitsland.
Door de hereniging ontstond een voor epidemiologisch onderzoek interessante situatie waarbij een genetisch en taalkundig homogene bevolking onderzocht kon worden die 40 jaar lang gescheiden was, vooral ook ten aanzien van leefomstandigheden.

De prevalentie van atopische aandoeningen in het voormalige Oost-Duitsland was lager dan die in West-Duitsland.
Na de Duitse eenwording bleek deze achterstand al snel ingehaald. Een verklaring voor deze opmerkelijke verandering werd dan ook gezocht in een Westerse levensstijl. Daarnaast werden er ook verklaringen gezocht en deels gevonden in een toegenomen allergeenexpositie, in de negatieve invloeden van milieuverontreiniging en in de afname van de infectiedruk op vroegkinderlijke leeftijd.
Dit laatste verklaringsmodel wordt ook wel de “hygiëne hypothese “genoemd en gaat uit van de veronderstelling dat infecties op jonge leeftijd de synthese onderdrukken van specifieke IgE antistoffen (sIgE) door plasmacellen. In recente wetenschappelijke publicaties zijn er echter voor een aantal van deze verklaringsmodellen al weer conflicterende resultaten beschreven.
Een aantoonbare invloed van omgevingsfactoren op het ontstaan van atopische aandoeningen is hoe dan ook aanwezig en daarmee richtinggevend voor een belangrijke rol van preventieve maatregelen.

De diagnostiek van atopische allergie is een sine qua non bij het epidemiologische onderzoek en ook voor de ontwikkeling van preventieve en therapeutische strategie.

Diagnostiek

Op basis van deze informatie wordt een voorlopige diagnose of een werkhypothese opgesteld die aangeeft of verder onderzoek zinvol is en zo ja, richting geeft aan het diagnostische traject.
Het vervolgonderzoek richt zich primair op het aantonen van specifieke IgE-antistoffen die gericht zijn tegen de mogelijk oorzakelijke allergenen. Op indicatie wordt meer specialistisch onderzoek uitgevoerd zoals allergeenexpositiemeting, functie­onderzoeken van de neus en de longen en meer geavanceerde laboratoriumdiagnostiek. Bij dit laatste valt te denken aan histamine releasetesten, RAST-remmingen, immunoblotting en bepalingen van afzonderlijke cellen en mediatoren van de allergische reactieketen. Voor de diagnostiek van luchtwegallergie is een allergeenprovocatie (nasaal, conjunctivaal of bronchiaal) alleen nodig bij discrepante bevindingen tussen anamnese, huidtests en RAST. Ook kan dit onderzoek aangewezen zijn bij specifieke allergie behandelingen zoals uitgebreide allergeenvermijding of allergeenspecifieke immunotherapie. Voor de diagnose voedselallergie is een allergeenprovocatie echter de “gouden standaard”.
Bij voorkeur dient deze test dan dubbelblind en placebo-gecontroleerd uitgevoerd te worden, soms kan volstaan worden met gecontroleerde eliminatie/herintroductieprocedures. Allergeenprovocatie onderzoeken zijn bewerkelijk, kosten veel tijd en zijn niet zonder risico op heftige allergische reacties. De testprocedures en technieken zijn nog niet voldoende gestandaardiseerd. Het provocatie onderzoek met allergenen vormt in feite een laboratoriummodel waarbij in een korte periode een vrij hoge dosering van het allergeen wordt toegediend. Vooral bij luchtwegallergie verloopt de natuurlijke expositie aan het allergeen meestal juist langdurig met een lage hoeveelheid allergeen. Voorts is voor de praktische uitvoering van het provocatie onderzoek gedegen expertise en getraind personeel nodig. Allergeenprovocaties dienen daarom uitsluitend uitgevoerd te worden in gespecialiseerde centra en lenen zich niet voor routinematige diagnostiek.

Vooral bij atopische luchtwegaandoeningen volstaat het in de praktijk meestal om het onderzoek van de verdachte patiënt te beperken tot een gedegen anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aantonen van specifieke IgE antistoffen tegen relevante allergenen met gestandaardiseerde en gevalideerde methoden. Bij klinisch belangrijke allergieën zijn de bevindingen van deze drie diagnostische elementen vaak duidelijk met elkaar in overeenstemming.

Hier worden achtereenvolgens enkele aspecten beschreven van de meest gebruikte diagnostische onderzoeken naar specifieke IgE sensibilisering: de huidtest en het serologisch (RAST) onderzoek. Voor een goed begrip hiervan volgt eerst een samenvatting van de immunologische achtergrond van de IgE-gemedieerde allergische respons.

Allergische reacties 

In de fase van allergeenexpositie zijn de fysische en chemische eigenschappen en de moleculaire structuur van de allergenen van belang om het targetorgaan te bereiken.
De eigenschappen van het targetorgaan zelf en adjuvante factoren
(bijvoorbeeld allergeendragers zoals dieselpartikels, tabaksrook en sommige virusinfecties) dragen bij aan het contact maken met het immuunsysteem en het versterken van de plaatselijke immuunrespons.

De immunologische verwerking van de IgE-gemedieerde allergie begint met de presentatie van de allergeenfragmenten door APC’s aan gespecialiseerde
T-lymfocyten.
De huid en de slijmvliezen van ogen, neus, mondkeelholte en bronchiën zijn de barrières waar de allergeenpresentatie en de allergeenspecifieke T-cel activatie zich primair afspeelt.
In deze “grensstreken” spelen ook epitheelcellen en fibroblasten een actieve rol.

Kenmerkend voor de atopische activatie van T-lymfocyten is
de proliferatie van T-helper cellen die naar de aard van hun lymfokinenprofiel ingedeeld worden in een T_H2 subset; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld infecties waarbij juist de T_HI subset tot ontwikkeling komt.
De T_H2-cellen produceren ondermeer veel interleukine-4, interleukine-5 en interleukine-13 en brengen speciale adhesiemoleculen tot expressie op hun membraanoppervlak. Beide aspecten zijn van belang voor de B-lymfocytrijping en de B-celswitch naar specifiek IgE producerende plasmacellen. De interleukine productie van de T_H2-cellen is verder essentieel voor de rijping, de activatie en de overleving van eosinofiele leukocyten in de chronische fase van de allergische ontsteking.

De hoofdrol in de atopische reactieketen is weggelegd voor het allergeenspecifieke immunoglobuline E (sIgE). Deze antistoffen worden geproduceerd door tot plasmacellen gedifferentieerde B-lymfocyten onder aansturing van de T_H2-cellen. Een toenemend aantal mensen hebben een genetische aanleg om makkelijk en in verhoogde mate dit sIgE aan te maken: die aanleg wordt een atopische constitutie genoemd. De sIgE’s circuleren deels als vrije antistoffen en deels gebonden aan basofiele leukocyten door het bloed; in de weefsels zijn ze vooral gebonden aan mestcellen. Wanneer twee of meer membraangebonden IgE-antistoffen aan een allergeen koppelen, reageren de bijbehorende IgE-receptoren in de celmembraan met elkaar waardoor celactivatie optreedt, wat leidt tot het uitstoten van biogene aminen zoals histamine en tryptase maar ook de aanmaak en afscheiding van bijvoorbeeld leukotriëenen. Vooral histamine is een actieve mediator die na binding aan receptoren van vaten en zenuwen, verantwoordelijk is voor snel optredende allergische verschijnselen. ***

Een ander interessant kenmerk van de allergische reactie is het adaptieve karakter van de respons. In een pré-symptomatische periode komt de patiënt een of enkele malen in contact met het allergeen en raakt gesensibiliseerd. Wanneer de klinische reactie eenmaal op gang is gekomen, dan kan bij herhaalde expositie aan lage doses van het betreffende allergeen de reactiviteit van de targetorganen versterkt worden. Deze amplificatie van de reactiviteit (ook wel “priming”genoemd) geldt dan niet alleen voor hernieuwd contact met het allergeen maar nu ook voor het contact met irritatieve prikkels. Dit verschijnsel wordt de allergeengeïnduceerde hyperreactiviteit van het eindorgaan genoemd. Het celbiologische en moleculaire substraat van dit fenomeen wordt gevormd door een ontstekingsinfiltraat dat op zich in een vervolgfase weer mede debet is aan structurele veranderingen in de eindorganen.

Opmerkelijk is de bevinding dat soms bij herhaalde expositie aan hoge tot zeer hoge doses van een allergeen, de klinische reactiviteit juist minder wordt. Bij de behandeling van allergische patiënten wordt hiervan gebruik gemaakt bij de allergeenspecifieke immunotherapie.

Huidtest

In 1865 heeft de Britse allergologiepionier Charles Blackley, zelf hooikoortslijder, het belang van stuifmeel aangetoond bij pollinosis door bij zichzelf stuifmeel te wrijven in huidkrasjes van zijn arm. Dit bracht een huidreactie teweeg bestaande uit jeuk, roodheid en kwaddelvorming; deze huidreactie werd later de “triple respons van Lewis” genoemd.

Bij het karakteristieke “wheal and flare”- patroon wordt het oedeem van de kwaddel veroorzaakt door vasoactieve mediatoren afkomstig uit gedegranuleerde mestcellen. De rode hof rond de kwaddel berust op verwijding van huidhaarvaten door een axonreflex.

In de volgende decennia ontwikkelde de huidtest zich tot het basisonderzoek in de allergologie. Door het explosieve allergeenonderzoek in het laatste decennium zijn er verbeterde testextracten beschikbaar en tevens is er nationaal en internationaal consensus bereikt over de praktische uitvoering van huidtests, de indicaties hiervoor en de interpretatie van de resultaten. ^{6,7,8,9,10,11}

In principe zijn er twee methoden van huidtests: de intracutane test (ICT of ICAT) en de priktest (SPT).

Aanbevolen wordt om voor huidtesten gebruik te maken van een goed gedocumenteerde techniek waarvan de reproduceerbaarheid bekend is en van gestandaardiseerde allergeenextracten.
Deze aspecten kunnen aanzienlijke variatie vertonen tussen de verschillende fabrikaten.Het verdient aanbeveling de gebruiksaanwijzingen van iedere firma hiervoor op te volgen, bij voorkeur niet met gemengde testreeksen van verschillende fabrikanten te testen en de testen te laten uitvoeren door bekwaam en getraind personeel. De potentie van allergeenextracten neemt af in verloop van de tijd, bij verdunning en blootstelling aan hoge omgevingstemperatuur. De reagentia moeten daarom bewaard worden in een koelkast voorzien van een thermometer en de expiratiedata van de extracten moeten voorafgaand aan iedere test gecontroleerd worden. Voorzorgsmaatregelen voor allergene kruiscontaminatie en bacteriële contaminatie, dienen nauwgezet opgevolgd te worden.

Door het gebruik van gestandaardiseerde allergeenextracten, is het bij de aflezing van de testresultaten mogelijk om vrij nauwkeurig een grenswaarde voor een positieve test aan te geven. De klinische relevantie van een positieve huidtestuitslag moet in de vervolgfase van de diagnostiek altijd gerelateerd worden aan de anamnese. Een forse huidtestreactie hoeft namelijk niet zondermeer te wijzen op een klinisch belangrijke allergie en anderzijds kan een anafylactogeen slechts een beperkte huidreactie veroorzaken. Indien er bij het interpreteren van de testuitslag sprake is van discrepantie of twijfel, dan kan dat een reden zijn voor aanvullend onderzoek zoals een allergeenprovocatie.

Huidtesten worden wereldwijd veel gebruikt. Het is daarom opmerkelijk dat er slechts weinig onderzoek gedaan is naar de veiligheid van deze tests.

Plaatselijke huidreacties kunnen wel eens voorkomen bij sterk gesensibiliseerde personen; dit is hinderlijk, inherent aan de testprocedure en niet altijd op basis van de voorafgaande anamnese te voorspellen en daarmee niet altijd te voorkomen.

• De behandeling ervan is overigens relatief eenvoudig: een antihistaminicum, locale koeling en zo nodig kortdurend applicatie van een dermatocorticosteroïd.

De kans op systemische reacties (anafylaxie) is zeer klein maar niet ondenkbeeldig. De schattingen hierop variëren van 0,05 tot 0,5%. De kans op dergelijke adverse reacties wordt tot een minimum beperkt door strikte handhaving van de gebruiksaanwijzingen.

Huidtests zijn in het algemeen gecontraïndiceerd bij patiënten met levensbedreigende anafylactische reacties in de anamnese (althans een huidtest met het betreffende anafylactogeen; uitzondering hierop vormt de diagnostiek met insectengiffen en antibiotica) en bij patiënten met een zeer ernstig en instabiel astma. Het verdient overigens de voorkeur om de diagnostiek van anafylactische reacties te laten uitvoeren in gespecialiseerde centra.

Omdat in zeldzame gevallen bij zwangere patiënten uteriene contracties zijn geassocieerd met anafylaxis, wordt geadviseerd bij deze patiëntengroep alleen huidtests te verrichten als de uitslagen een directe en substantiële bijdrage leveren aan het therapeutische beleid.

Het gebruik van sommige geneesmiddelen kan interfereren met de huidtestreacties. Deze farmaca moeten enige dagen van te voren gestaakt worden. Voor een overzicht hiervan wordt verwezen naar de gebruiksaanwijzing van de fabrikant.

Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat het kortdurend gebruik van orale steroïden ( tot 20 mg dd. gedurende 1 week) een suppressie veroorzaakt van de huidtests. Het chronische gebruik ervan in relatief hogere doseringen kan dit wel veroorzaken. De huidgebieden waar potente dermatocorticosteroïden gedurende langere tijd gebruikt worden, dienen als huidtestlocatie vermeden te worden.

RAST

Het serologisch aantonen van sIgE gebeurt door middel van een semi-kwantitatieve bepaling zoals de radio-allergo-sorbent-test (RAST) en tegenwoordig vooral ook met een RAST-variant, de CAP-test^®.

Naast deze radio-immuno assay zijn er testvarianten met min of meer vergelijkbare diagnostische bruikbaarheid; de variatie wordt ondermeer bepaald door factoren als de aard van de vaste drager, de aard van het anti-IgE label en de kwaliteit van de reagentia.

Bij de RAST techniek wordt een allergeenextract gekoppeld aan een vaste drager. Na toevoeging van het patientenserum zullen de daarin eventueel aanwezige specifieke IgE antistoffen een sterke binding aangaan met het allergeen. Niet gebonden componenten worden weggewassen, radioactief gelabeld anti-IgE wordt toegevoegd en de hoeveelheid gebonden anti-IgE wordt bepaald nadat de overmaat anti-IgE in een tweede wassing is verwijderd. De radioactiviteit wordt bepaald met een soort geavanceerde Geigerteller. Het aantal counts van het radioactieve complex (allergeen*sIgE*anti-IgE) wordt vergeleken met het aantal counts van het totaal toegevoegde radioactief anti-IgE; dit bindingspercentage wordt afgelezen op een standaard ijklijn, waardoor de uiteindelijke resultaten in units per volume-eenheid geleverd kunnen worden. Om de interpretatie daarvan te vereenvoudigen werd ook een klasse indeling voorgesteld. In de praktijk blijkt dit laatste hulpmiddel een ondeskundige beoordeling soms in de hand te werken.  “Uw RAST­uitslag valt in een erg hoge klasse, dus u bent erg allergisch voor dat allergeen”, is vooralsnog een voorbarige interpretatie. Een positieve RAST is slechts een indicator voor de aanwezigheid van circulerende specifieke IgE­antistoffen en de RAST­titer een maat voor de hoeveelheid daarvan in het serum. Evenals voor de huidtest geldt, dat een nadere klinische interpretatie plaats dient te vinden tegen de achtergrond van de bevindingen van de anamnese en het fysisch/diagnostisch onderzoek. Opmerkelijk zijn in dit kader de resultaten van recente studies naar de mogelijk voorspellende waarde van RAST­titers voor de klinische relevantie van sommige voedselallergenen. In de onderzochte patiëntengroepen werden die drempelwaarden gerelateerd aan dubbelblinde placebogecontroleerde provocaties (DBPCOP). Het is nog onvoldoende duidelijk of deze resultaten zondermeer geëxtrapoleerd mogen worden naar grotere voedselallergische populaties en of de dosis/respons relatie per patiënt stabiel blijft in het verloop van de tijd. Uitbreiding van dit onderzoek is nodig met grotere patiëntengroepen waarbij de DBPCOP’s per patiënt repetitief worden uitgevoerd over een langer tijdsbestek.

De meeste interpretatie problemen van de RAST testen doen zich overigens voor bij de lage RAST­titers/klassen. Er kan daarbij interferentie zijn opgetreden door kruisallergeniciteit of vals-positieve binding van niet specifieke IgE antistoffen bij een sterk verhoogd totaal IgE-gehalte. Nader onderzoek met huidtests, RAST-inhibitie en provocatie onderzoek kan dan uitkomst bieden. De RAST-inhibitie techniek wordt overigens niet alleen gebruikt voor een nadere determinering van de specificiteit van een IgE-binding, maar het is ook een waardevol instrument bij de standaardiseringsprocedures voor allergeenextracten.

Klinisch niet-relevante RAST uitslagen door de aanwezigheid van kruisreagerende epitopen in het allergeenmengsel op de vaste drager van immuno-assay’s vormen een beperking van de validiteit van de RAST en daarmee een aanzienlijke stoorfactor bij de klinische interpretatie ervan. Een van de speerpunten in het immunobiologische onderzoek van de RAST is het verbeteren van deze problematiek. In de nabije toekomst zijn hierbij interessante resultaten te verwachten van ondermeer recombinant technieken.

De bepaling van het totale ( niet-specifiek) IgE-gehalte in het serum heeft veel van zijn betekenis verloren. Voor de kwantitatieve bepaling van het totaal IgE gehalte bij het schatten van een kans op de aanwezigheid van atopische aandoeningen, zijn er leeftijdsafhankelijke referentiewaarden. Een verhoogd totaal IgE gehalte blijkt een redelijk betrouwbare voorspeller te zijn van astma in epidemiologische studies, maar de bepaling blijkt toch te onnauwkeurig bij de beoordeling van het individuele risico op atopische aandoeningen.

Er zijn behalve de atopische aandoeningen nog veel andere ziekten die gepaard gaan met een verhoging van het IgE gehalte.¹⁹ Soms kan een verhoogd totaal IgE gehalte het resultaat zijn van een technische meetfout. Alleen op specifieke indicatie of bij twijfel aan de validiteit van de RAST is deze bepaling bij het atopiesyndroom nog geïndiceerd.

Een goede screeningsmethode naar de aanwezigheid van specifieke IgE antistoffen vormt de combinatie-RAST waarbij in één assay, detectieonderzoek plaatsvindt met een mengsel van de meest gebruikelijke luchtwegallergenen of, bij kinderen, met een voedselallergeenmengsel of een mengsel van voor die leeftijd relevante luchtweg- en voedselallergenen. Pas wanneer de combinatie-RAST positief uitvalt, dan kunnen afzonderlijke RAST’s ingezet worden voor nadere differentiëring. Op redelijk betrouwbare wijze kunnen hierdoor de hoge laboratoriumkosten van het RAST onderzoek beperkt blijven.

RAST versus huidtest

De resultaten van de RAST laten een goede correlatie zien voor de detectie van sIgE met de allergische symptomatologie, met huidtesten en met provocatietesten. Afhankelijk van de gebruikte testvariant is de huidtest echter daarin iets nauwkeuriger dan de bloedtest.^{19, 20}

De betrouwbaarheid van de huidtest is sterk afhankelijk van de kwaliteit van de testextracten, de gebruikte testtechniek en de ervaring in de interpretatie van de testresultaten. Bovendien moet de huid in een goede conditie zijn; bij constitutioneel eczeem en dermografie kunnen de resultaten minder betrouwbaar zijn. Een praktisch punt is dat sommige medicijnen gestaakt moeten worden voor de uitvoering van de huidtest om interferentie met het testresultaat te voorkomen; dit kan voor een enkele patiënt een bezwaar zijn om huidtest onderzoek te ondergaan. Huidtesten kunnen op elke leeftijd worden uitgevoerd, zelfs op (anamnestisch gestuurde) indicatie bij jonge kinderen. De huidtestreactiviteit kan echter verminderd zijn op deze leeftijd en ook bij bejaarden. Een nauwkeurige beoordeling en interpretatie van de testresultaten zijn in die gevallen een “conditio sine qua non”; iets wat overigens vooral in deze leeftijdsgroepen voor iedere diagnostische test geldt!

Een praktisch voordeel van de huidtest is het snel beschikbaar zijn van de resultaten en de zichtbaarheid ervan voor de patiënt. Dit laatste aspect kan belangrijk zijn voor de motivering van sommige patiënten bij hun bereidheid en inzet om eliminatie adviezen op te volgen. Niet onbelangrijk is verder dat de huidtest minder kostbaar is dan de bloedtest.

De voordelen van de RAST ten opzichte van de huidtest zijn: een mindere belasting voor de patiënt, afgezien van de bloedafname, geen kans op allergische bijwerkingen en de testresultaten worden niet beïnvloed door medicijngebruik of de huidconditie. De nadelen ervan zijn het niet snel beschikbaar zijn van de testresultaten en de hogere kosten.

Een aantal bijzondere klinische situaties waar de RAST bepaling de voorkeur heeft zijn:

• Testen van patiënten met ernstig dermografisme, ichtyosis en gegeneraliseerde dermatitis.
• Testen van patiënten die het gebruik van antihistaminica en sommige antidepressiva ( met antihistaminerge effecten ) niet kunnen of mogen staken.
• Testen van niet-coöperatieve patiënten zoals soms bij mentale aandoeningen of mensen met ernstige fysiek belemmering voor huidtestonderzoek.
• Evaluatie van kruisreactiviteit bij insectengiffen
• Postmortem onderzoek naar IgE sensibilisering bij letale anafylaxis.
• Hulp onderzoek bij de diagnostiek van allergische bronchopulmonaire Aspergillose en sommige parasitaire infestaties.
• Testen met allergenen die klinisch verdacht zijn voor ernstige anafylactische reacties, zeker wanneer daarbij niet-gestandaardiseerde allergeenextracten gebruikt worden. Door een onvoldoende sensitiviteit van de RAST ten aanzien van de positief voorspellende waarde voor de anafylactische sensibilisering van insectengiffen, penicillines en sommige exotische anafylactogenen ( zoals chymopapaïne), zijn in deze situaties echter intracutane huidtesten toch vrijwel obligaat.

Nawoord 

Voor de klinische diagnose van atopische aandoeningen is de anamnese aangevuld met de bevindingen van het fysisch diagnostisch onderzoek van elementair belang en een correct uitgevoerde allergeenprovocatie vormt in principe de “gouden standaard” voor het aantonen van een klinisch relevante relatie met een specifiek allergeen. Omdat provocatie onderzoek echter niet routinematig gebruikt kan worden, is het aantonen van een sIgE sensibilisering in de praktijk de meest gebruikte vervolgstap in de diagnostiek van atopische aandoeningen. De allergologisch werkzame specialist heeft daarbij een flexibiliteit in de keuze tussen huidtesten en in vitro diagnostiek. Voor de meeste allergenen zijn er tegenwoordig immuno-absorptie technieken beschikbaar voor de detectie van allergeenspecifieke IgE antistoffen bij de meeste patiënten. Hoewel er met de nieuwe CAP-methode veel verbeterd is wat betreft sensitiviteit van de RAST, blijven er voldoende argumenten over om vooralsnog de huidtest te prefereren als standaard voor de bepaling van sIgE sensibilisering.